胡爱荣医生的科普号

众所周知，肝脏是人体内脏里最大的器官，它在机体的代谢﹑胆汁生成﹑解毒﹑凝血﹑免疫﹑热量产生及水与电解质的调节中均起着非常重要的作用，是机体内的一个巨大的“化工厂”。慢性肝病是由多种病因（病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝病、药物性肝损伤等）导致的慢性肝损伤。在我国，目前仍以乙型肝炎为主要病因，但脂肪肝（包括非酒精性和酒精性）和药物性肝损伤的发病率不断增多，需要引起重视。实际上，肝脏具有强大的自身修复功能，但是这种修复并不能使肝脏回到原来的状态，而是在坏死肝细胞的基础上形成瘢痕（瘢痕修复，即胶原纤维的沉积）。久而久之，慢性肝病由于致病因素的不断损伤（病毒因素、免疫损伤、炎症损伤等），肝细胞不断死亡，瘢痕组织不断沉积，导致肝脏的结构发生改变，最终发展到肝硬化或肝癌等终末期肝病。这种损伤大多数是隐匿性的，病人很少有较明显的不舒适，往往是在体检过程中被发现。有些病人在体检时发现血小板降低，辗转于血液科等多个科室，最终确定为肝硬化。但如果损伤过于强烈，则会导致重型肝炎。因此，对于慢性肝病，我们强调的是需要定期检查，以便尽早发现肝脏疾病进展的危险因素，及时给予治疗和干预。一、乙型肝炎1、目前，反映肝脏损伤最常用的指标仍是肝功能（即丙氨酸氨基转移酶——谷丙转氨酶），但该指标与肝损伤的实际程度仍有不一致。我们的研究发现近30%的肝功能正常的乙肝人群（所谓的“健康携带者”）存在明显的肝脏疾病进展，是需要治疗的对象。我国台湾学者通过对1932例非活动性表面抗原携带者（即肝功能正常、并且乙肝病毒水平较低的人群）长达13年的随访研究发现，非活动性表面抗原携带者依然有进展为肝细胞癌和肝脏相关死亡事件的风险。因此，肝功能正常的乙肝人群切不可大意。2、随着近十余年来有效抗病毒治疗的应用和推广（包括强效低耐药的口服药物和长效干扰素），乙型肝炎及其相关疾病的预后得到了显著的改善。这些治疗能最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少终末期肝病（重症肝炎、肝硬化、肝癌）及其他并发症（如腹水、上消化道出血等）的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。但我们强调的是“能够延缓和减少，而不是完全阻止或杜绝”。也就是说，经过有效的抗病毒治疗后，肝脏疾病仍有可能继续进展，只不过其发生率大大降低、进展速度大大减缓。因此，病情稳定后仍需要定期检查。其一是为了监测病情是否仍在进展或进展的速度如何？其二是为了监测上述抗病毒药物的安全性如何？如干扰素的不良反应、口服药物阿德福韦和替诺福韦的肾损害和骨密度降低等。其三是为了监测口服抗病毒药物的耐药性，目前我国乙型肝炎病毒的耐药现象比较突出。二、脂肪肝随着社会的进步、生活的不断富裕，饮食质与量的提高，很多不健康生活方式而至的疾病随之而来，诸如肥胖综合征、代谢综合征、胰岛素抵抗综合征等，有人把它们称为“富贵病”。这些都与脂肪性肝病有密切关联。由嗜酒引起的脂肪肝称为酒精性脂肪肝；其他因素：如肥胖、糖尿病、高脂血症、药物、妊娠等引起的称为非酒精性脂肪肝。脂肪肝的发病率呈现逐年增高的趋势。对于脂肪肝的治疗，我们一直认为相对于乙肝的治疗要困难。因为：1、目前还没有针对于脂肪肝的特效药物，目前应用的都是抗炎保肝、抗氧化、调脂以及胰岛素増敏剂等。2、脂肪肝的饮食控制及有氧运动在目前的实际生活中一般人很少能够坚持下来。对于脂肪肝，要做到控制饮食量（低脂，低糖饮食，控制米饭、面食等含淀粉或高糖食物），中等强度有氧运动，贵在持之以恒。3、目前，公众对于脂肪肝的认识不够，以为脂肪肝没有什么大不了的，而乙肝则很危险。实际上，脂肪肝一样会进展到肝硬化或者肝癌，特别是脂肪性肝炎，甚至进展速度还要比乙肝快。而乙肝病人则会坚持到医院复诊，与医生交流。4、脂肪肝只是代谢综合征的一种疾病，许多人除了脂肪肝外，往往合并有其他疾病（比如高血脂，高血压，高肥胖，高尿酸血症，糖尿病甚至动脉硬化以及冠心病），因此治疗是个多学科的配合，而目前在中国，接受全方位治疗的情况比较少。因此，脂肪肝的定期检查亦然十分重要，目的是筛查肝脏疾病的进展和代谢综合征其他组分（如高脂血症、高血压、高尿酸血症、糖尿病等）的进展。

聚乙二醇干扰素治疗慢性乙型肝炎，ALT（谷丙转氨酶）水平是影响疗效的重要因素之一。基线ALT水平较高也预示着干扰素治疗有良好的应答结果。但有患者也表示担忧：如果在干扰素治疗过程中转氨酶水平一直偏高，或者在治疗过程中转氨酶水平不降反升，是否会对肝脏造成伤害？我们先来了解一下，肝脏细胞内病毒清除的两种方式：1. 淋巴细胞清除：淋巴细胞有许多种类，其中有一种专门对乙肝病毒的T细胞，攻击乙肝病毒感染的肝细胞，肝细胞损伤使转氨酶释放出来，这就发生了肝炎，T淋巴细胞杀伤病毒、也破坏肝细胞，使细胞和病毒同归于尽。2. 炎症因子清除：淋巴细胞还能释放多种炎症因子，能进入肝细胞杀伤病毒，不必破坏肝细胞，炎症过程也释放转氨酶。以上两种清除病毒的方式都有炎症发生而使转氨酶增高。那么干扰素是怎样清除病毒呢？干扰素也是一种炎症因子，在肝炎发作时淋巴细胞也产生干扰素参与炎症反应。用人工制备的干扰素治疗慢性乙型肝炎，大大加强了人体对乙肝病毒的免疫清除功能。其实，干扰素只是在已有人体免疫(炎症)反应的基础上，使其更加增强；如果在没有炎症的慢性携带状态，单靠注射干扰素并不能获得清除病毒的疗效。这种炎症因子作用下的病毒清除并不损伤肝细胞。那么，干扰素治疗过程中转氨酶升多高才会损伤肝细胞？干扰素治疗肝炎，不仅参与免疫反应；更能激发免疫反应，如果激发过度，大量生成多种炎症因子，可能使炎症反应失控。谷丙转氨酶可以飙升到正常高值的十多倍，少数还可出现黄疸，甚至发生急性肝功能衰竭。在干扰素治疗的早期有10%的发生率，这是较重的不良反应，可有病变加重。因此，干扰素需要在肝脏的炎症环境，才能充分激发免疫效应，如果ALT水平比正常高值(40U/L)超出7～8倍对肝脏并无损害；只有在超过10倍时，才是干扰素的不良反应，才需要减量使用或停用干扰素并给予保肝降酶治疗。但为了安全起见，建议每个月做肝功能检查。本文系胡爱荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

近年来，人们越来越认识到干扰素尤其是长效干扰素治疗慢性乙型肝炎的价值：有限疗程实现停药后持久应答，没有长期用药的困扰。一些权威指南，例如2012年的欧洲肝病学会指南、2013年的英国NICE指南和2015年的亚太肝病学会指南，均推荐将长效干扰素作为慢乙肝的一线治疗用药，以便患者享有停药后持久应答甚至临床治愈的机会。不过一些病友还是存在这样那样的顾虑，其中常被提及的一条是“害怕不良反应”，担心干扰素的不良反应会对健康造成伤害。这种担心不无道理，但如果因此就放弃了长效干扰素治疗可能就是因噎废食，未免可惜。长效干扰素是生物制剂而且需要注射治疗，的确会有较多的不良反应，但大都会在停药后消失，并不会给健康带来危害。更重要的是，我们对干扰素的不良反应已有了较为充分的理解，完全可以应对。应对不良反应首先要了解干扰素的常见不良反应和处理措施。干扰素的不良反应主要有流感样症状，一般在注射2~5小时内开始发热，可高可低，有时可以高达40摄氏度，高热时可伴有寒战，一般在发热3~4小时候自行退热。注射3~5次后大多不再发热或只是低热。发热的时候可能还会伴头疼、肌肉疼痛、关节痛、乏力等。这样的不良反应在超过一半的病友中可能出现。在注射前半小时~一小时服用对乙酰氨基酚、布洛芬等解热镇痛药能预防和减轻发热症状。为了不影响工作、生活也可以考虑在晚上注射干扰素。血液系统的不良反应，例如白细胞、中心粒细胞及血小板减少在大约20%的病友中会出现。不过这种不良反应和我们了解的真正的血液疾病并不一样，一般极少引起感染或出血。在停止干扰素治疗后，血象会很快恢复正常。病友们要做的是按照医生的建议定期检查血象，遇到血象异常的根据医生的判断减少干扰素的用量或者停药即可。对于不良反应比较明显的，在停用干扰素后，如血象恢复还可以继续再治疗。神精精神系统的不良反应发生率为13%~60%。大多为轻度，不影响治疗。表现最常见的是乏力和虚弱，其他还包括嗜睡、食欲缺乏、抑郁等。这类症状可能持续整个治疗过程，在治疗结束后数日或数周内缓解。对于这类不良反应还是要坚持治疗不轻言放弃，同时做好监测，有必要的话根据医嘱调整治疗方案。应对不良反应还可以通过避免增加不良反应的因素来降低不良反应的发生率。例如尽量使用长效干扰素，因为有研究结果提示长效干扰素较普通干扰素不良反应更少。应用干扰素前还要配合医生提供详尽的既往病史和家族史，有药物或酒精滥用史以及精神病家族史的人，发生神经系统不良反应可能性更高，需要注意加强监测。总之，干扰素的不良反应大部分是可逆性的，一般停药后可自行恢复，病友无需过度担心。了解干扰素的常见不良反应，加强监测，在医生的指导下及时处理，通常能坚持治疗，争取实现好的疗效。

慢性乙型肝炎是难治性疾病，但也不是无法战胜的。随着医学技术的进步，我们已经可以有效的抑制病毒复制，部分患者还能获得停药后持久应答。在目前的抗病毒治疗药物中，长效干扰素具有抗病毒与免疫调节双重作用，可实现较高HBeAg血清学转换率，且停药后应答持久。研究结果显示，长效干扰素（聚乙二醇干扰素α-2a）治疗HBeAg阳性也就是“大三阳”的慢性乙型肝炎患者，停药后24周e抗原（HBeAg）血清学转换率超过60%。长效干扰素治疗一旦获得HBeAg血清学转换，疗效就会比较持久，而且可以诱导表面抗原（HBsAg）清除。哪些“大三阳”患者采用长效干扰素治疗能实现停药后持久应答，成为幸运儿呢？要获得好的疗效，要注意在治疗前、中、末下功夫。治疗前需要掌握合适的治疗时机。首先，应明确已进入适合抗病毒治疗的免疫清除期，因为这个时候患者免疫功能正在发挥免疫清除作用，这个时候如果给予抗病毒治疗，来个里应外合就能起到事半功倍的效果。另外，处于免疫清除期，并且免疫功能较强，也就是HBV DNA水平较低，转氨酶（ALT）水平较高的患者，接受长效干扰素的疗效更好。治疗中要积极监测，根据治疗应答调整治疗方案，让药物的疗效最大化。研究证实，聚乙二醇干扰素α-2a治疗期间HBsAg定量的改变可预测停药后HBeAg血清学转换。治疗24周时HBsAg下降越多，将来HBeAg血清学转换率越高。那么有多少患者属于这类幸运儿呢？研究结果显示，治疗24周时超过80%的患者HBsAg定量低于20000 IU/ml，他们治疗结束后半年，将近一半会出现HBeAg血清学转换。治疗末要做好评估与巩固治疗。长效干扰素是有限疗程治疗，常规疗程为48周。如果48周时已获得了HBeAg血清学转换尤其是HBsAg定量水平比较低的人，停药后持久应答率高，对于符合这一标准的人可以在巩固治疗后（通常为半年）停药。长效干扰素是“大三阳”患者实现停药后持久应答的优选治疗方案，不过治疗并不是一蹴而就的，在合适的时机选择合理的治疗药物，在治疗中细心监测，适时调整治疗方案，是取得成功的法宝。

病史及提问：我是在98年体检时检查出是乙肝大三阳，dna病毒为1.7*10的7次方，转氨酶也要高出正常值，开始我吃的是保肝药，肝功能达到了正常值。后来检查时，肝功能又不正常，医给我开了抗病毒的药——阿得福韦酯，吃了一个月后由于买药不方便就自行停药了，两个月后去检查，转氨酶很高，医生叫我又吃抗病毒的药，吃的是阿得福韦酯，从99年8月开始吃的，半年后肝功能正常，dna病毒指数下降，一年后检查结果是dna病毒低于检测下限，我一直在吃这种药，到现在已经有五年半了，后来每隔3个月或5个月检查一次，肝功能都正常，dna病毒偶尔有两次是小于1*10的3次方，多数都是低于检测下限。我想问问医生，我是否可以停药？问题分析及解答：1、能否停药，需要综合判断；而且您随意停药（依从性差）、没有及时定期随访复诊，很多病史资料无法获得2、您是否由大三阳转为小三阳，何时转换的？3、由于阿德福韦酯的抗病毒能力比较弱，所以像您这样高病毒载量的情况，初始抗病毒治疗是不太适合应用阿德福韦酯的，可能是因为阿德福韦酯比较便宜的缘故吧。4、阿德福韦被作为初始抗病毒药物，在国内应用比较普遍，但是由此而带来的应答不佳、多药耐药、交叉耐药、肾功能受损等问题越来越多。因此，不管是医生还是患者，都要引起重视。5、由于阿德福韦酯可能对肾功能有影响，所以建议您尽快查查肾功能、血磷、尿常规、β2微球蛋白等检查，以明确您目前肾功能的状态。6、建议做个乙肝病毒低拷贝检测，也就是罗氏试剂检测，以明确您目前体内的乙肝病毒DNA的准确水平。5、如果乙肝病毒DNA还是高水平复制，建议尽快换用恩替卡韦抗病毒治疗。

☆服用口服抗病毒药物，很多人担心一个问题是耐药。那么，耐药是怎么回事？为什么会发生耐药呢？ 乙型肝炎病毒（HBV）的结构特点决定其极易耐药突变HBV属于嗜肝DNA病毒，基因组长约3.2 kb，部分双链环状DNA结构。HBV基因组含有4个部分重叠的开放读框，即前-S/S区、前-C/C区、P区和X区。而P区编码聚合酶/逆转录酶是目前广泛应用的抗病毒药物核苷和核苷酸类似物（nucleoside/nucleotide analogues，NUCs）的作用位点，由NUCs引发的HBV耐药突变均位于HBV基因组P区［即逆转录酶区（RT区）］。HBV的复制效率很高，每天可产生1012-13个病毒颗粒，比HCV高10倍，比HIV高100倍。由于HBV的复制是由前基因组RNA中间体反转录为负链DNA的逆转录复制，而这一逆转录过程是利用病毒本身的DNA聚合酶进行的，此酶缺乏校对活性，容易发生碱基配对错误。一个复制周期中每105个核苷出现一个错配，这样每天就有1010-11个错配发生，而HBV基因组只有约3.2 kb，每天每个位点都可能产生任何形式的碱基改变。病毒的准种（quasispecies）是受遗传突变、竞争及选择作用影响的高度相关但不完全相同的突变株和重组基因组组成的动态种群。HBV复制水平较高，且由于HBV的复制过程中DNA聚合酶缺乏校对活性，容易发生碱基配对错误，因此突变产生的速度相当快。一般将HBV感染者体内形成的以一个优势株为主的相关突变株病毒群称为HBV准种。 由NUCs引发的HBV诱导耐药突变（特别是多药耐药突变和交叉耐药突变）不断增多HBV持续复制和肝脏炎性反应坏死是病情进展的决定因素。慢性HBV感染者如果病情反复活动或者持续进展，则需要及时给予抗病毒治疗，但随着NUCs的广泛应用和不规范应用（包括单药随意序贯、短期内频繁换药或加药，以及耐药后不合理加药或换药等），HBV耐药突变的产生无法完全避免且呈现逐渐增多趋势，并已成为制约HBV相关肝脏疾病治疗的重要因素。NUCs是目前临床上应用最广泛的抗HBV药物，此类药物分为三大类：①L型核苷类似物包括拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）、恩曲西他滨和克拉夫定；②无环磷酸盐类包括阿德福韦酯（ADV）和替诺福韦（TDF)；③D型环戊烷（烯）类药物，其中包括脱氧鸟苷类似物恩替卡韦（ETV）。目前，美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）以及亚太肝病学会（APASL）均已经将强效低耐药的ETV和TDF作为一线抗病毒药物。而在中国，由于地域差异和经济发展的不平衡，LAM和ADV作为初始治疗的药物仍被广泛地应用，尤其是国产的ADV；当LAM或ADV出现应答不佳或临床耐药后，又是简单的序贯用药。同时，患者的依从性较差，也是导致因此NUCs耐药率增高的重要原因之一。因此，由NUCs引发的难治性耐药毒株、多药耐药毒株和交叉耐药毒株不断增多，已成为制约慢性HBV感染相关疾病防治的全球的严重公共卫生问题。

《患者咨询常见问题与解答丛书——感染性疾病与肝病》已经由化学工业出版社出版，本书立足于感染性疾病的诊治，按照临床思维的原则，以临床症候群为专题缩写，为临床医生回答患者咨询提供参考依据和思路，让医生在回答患者咨询时有章可循，有理有据。本书适用于感染性疾病科、肝病科的医务工作者，也可作为其他专业医务人员和实习医生的参考读物。同时也有助于提高患者对感染性疾病相关知识的认识。目录：1.以前挂号看病是在传染科，现在为何改为感染科了？是因为名称不好听吗？ 2.既然是叫感染科，是不是所有的感染性疾病都在这里诊治？ 3.传染病真的有那么可怕吗？ 4.到底哪些病是传染病？ 5.报道说消化性溃疡是传染病，到底对不对？ 6.都说人体内有许多细菌，那该怎么办？ 7.为什么许多预防针需要接种多次或者加强接种？ 8.细胞因子是个什么样的东西？ 9.细胞因子与疾病有什么关系？ 10.都说许多乙肝病人的机体处于免疫耐受状态，为什么他们患感冒或细菌感染的 概率并不比正常人多见？ 11.为什么人体感染HBV后会引起免疫耐受？ 12.为什么有的人患乙肝一辈子都不发病，有的人却会反复发作，有的人一来就是 重型肝炎？ 13.为什么目前病毒感染这么难治疗？ 14.传染病为何能在人群中传播，流行期间为什么有的人发病，而有的人不发病？ 15.我在先前的医生那里治疗，病情一直都没有控制，后来到您这里治疗，病情就 逐渐好转，那您的医术肯定比前一位高明？ 16.病毒感染后为什么会导致发病？ 17.是不是有炎症就表示有感染？ 18.都说许多疾病与免疫反应有关系，免疫反应到底是怎么一回事？ 19.为什么得了传染病还要登记上报？ 20.为什么说在医院就诊的病人只是某种传染病的冰山一角？ 21.传染病都有哪些传播的途径和方式？ 22.我的乙肝五项检查都是阴性，医生说我是乙肝易感者，那易感者是什么样的概念？ 23.传染病的流行是否都有一定的周期性？ 24.新闻报道说某种传染病正在流行，什么样的情况才算流行？ 25.传染病的流行是怎么导致的？ 26.如何判断自己是否患了感染性疾病？ 27.哪些方法可以明确知道感染了何种病原微生物？ 28.都说基因检测技术在感染病的诊断中有重要地位，那具体都有哪些方法？ 29.为何不同单位检测的HBVDNA结果相差悬殊？ 30.是不是可以通过补充人血白蛋白来增强机体免疫力？ 31.为什么重症感染可应用免疫球蛋白？ 32.目前应用的免疫调节药物都有哪些？ 33.听说许多重症疾病都需要器官支持治疗，那目前应用的器官支持治疗方法都有哪些？ 34.我国对传染病是如何管理的？ 35.国家为什么提倡预防接种？ 36.人工主动免疫和人工被动免疫有什么不同？ 37.我国实施预防接种政策后都取得哪些成就？ 38.为什么有的疫苗需要打针预防，有的疫苗需要口服？ 39.我国目前的计划免疫接种程序是如何进行的？ 40.预防接种时都有哪些注意事项？ 第二节 感染相关病原体 41.引起感染病的微生物有哪些？它们的性状如何？ 42.引起感染病的寄生虫有哪些？它们的性状如何？ 43.病毒的主要特征及与感染病的关系是怎样的？ 44.细菌的主要结构及与感染病的关系是怎样的？ 45.寄生虫致感染病的特征有哪些？ 46.既然说朊粒既不是细菌，也不同于一般的病毒，而是蛋白质，那为什么会导致疾病？ 47.朊粒是如何引起感染的？ 48.朊粒引起的疾病都有哪些？ 49.与人类有关的病毒有哪些？可以引起哪些疾病？ 50.立克次体有什么特点？引起的疾病都有哪些？ 51.细菌都有哪些特点？ 52.听说目前有许多细菌存在耐药，为什么会出现耐药？ 53.为什么说近年来深部真菌感染呈增多趋势？ 54.临床上常见的深部真菌感染病都有哪些？ 55.请问医生，目前深部真菌有没有相应的诊断标准？ 56.目前应用到的抗真菌药物都有哪些？ 57.螺旋体感染都有哪些疾病？为什么有些梅毒病人在注射青霉素后病情突然加重？ 58.原虫感染都有哪些疾病？ 第三节 抗生素应用 59.请问医生，现在有那么多种抗菌药物，是不是越贵的效果越好？ 60.请问对于肝功能减退的病人，您是如何选择抗菌药物的？ 61.请问对于肾功能减退的病人，您是如何选择抗菌药物的？ 62.对新生儿病人，您是如何选择抗菌药物的？ 63.请问对妊娠期病人，您是如何选择抗菌药物的？ 64.请问联合应用抗菌药物有没有相应的标准？ 65.什么是b-内酰胺类抗菌药物？都有哪些？ 66.青霉素类抗菌药物有哪些？您是如何选择的？ 67.头孢类抗菌药物有哪些？您是如何选择的？ 68.青霉烯类和碳青霉烯类抗菌药物有哪些？您是如何选择的？ 69.氨基糖苷类抗菌药物有哪些？您是如何选择的？ 70.喹诺酮类抗菌药物有哪些？有什么特点？您是如何选择的？ 71.像红霉素、氯霉素、林可霉素、磺胺药是不是现在都不用了？ 72.万古霉素、去甲万古霉素是不是很好的抗菌药物？ 73.其他的抗生素还有哪些？第二章 系统感染 第一节 感染病症候群 74.全身炎症反应综合征（SIRS）是个什么样的概念？ 75.全身炎症反应综合征（SIRS）与脓毒症/败血症有什么不同？ 76.哪些微生物可以引起菌血症/脓毒症？ 77.都说菌血症/脓毒症在逐年增多，对不对？为什么？ 78.菌血症/脓毒症的发病机制有哪些？ 79.如何判断脓毒症的严重程度？ 80.脓毒症是不是很危险？ 81.脓毒性休克都有哪些表现？ 82.都说不同的病原菌感染引起的脓毒症的表现不一样，都有哪些不同？ 83.脓毒症有没有相应的客观指标？ 84.变异性亚败血症（成人Still病）是不是也是败血症？ 85.器官纤维化是个什么样的概念？ 第二节 发热性感染病 86.不明原因发热（FUO）是一个什么样的概念？ 87.难道说不明原因发热就永远查不出原因吗？ 88.护士记录的体温单有什么意义吗？ 89.对FUO病人，医生怎么老是反复询问、重复检查，是水平不够， 还是为了“创收”？ 90.如何确定发热是不是药物造成的？ 91.出现发热和头痛就是脑膜炎或脑炎吗？ 92.老年人的FUO与年轻人有什么不同吗？ 93.为什么发热病因不明时，医生建议尽量不用激素或强效退热剂来退热？ 94.在查不出发热的原因时，医生说进行诊断性治疗，是不是在拿病人做试验？ 95.不明原因的发热，常见细菌、病毒及血培养等相关检查未找到病原，如何治疗？ 96.对于不明原因发热的病人，请问医生是如何进行诊断的？ 97.就这么一个简单的发热，为什么这么长时间还查不出原因？ 98.为什么得了伤寒需要无渣饮食？ 99.什么是肥达反应？为什么说肥达反应不能明确诊断伤寒？ 100.患了疟疾都有哪些表现？ 101.都说中国目前的疟疾是以输入性为主，是这么一回事吗？ 102.传染性单核细胞增多症是一种什么样的疾病？ 第三节 发疹性感染病 103.常见的发疹性感染病有哪些？ 104.常见的发疹性传染病皮疹有哪些特点？ 105.急性发疹就一定是得了传染病吗？ 106.皮疹都有哪些形态？ 107.是不是不同的感染病出现的皮疹不一样？ 108.得了发疹性感染病，如何护理，如何对症治疗？ 109.麻疹是不是都一样？不典型的麻疹有哪些？ 110.都说麻疹是一个很普通的传染病，怎么医生还说得这么严重？ 111.孕妇体检时为什么要查风疹抗体？ 112.链球菌都有哪些？可以引起哪些疾病？ 113.猩红热所发皮疹是什么样子？ 114.都说猩红热的临床表现有很大差别，都有哪些差别呢？ 115.猩红热的症状是怎么引起的？ 116.什么是川崎病？ 117.不典型水痘都有哪些表现？ 118.水痘和带状疱疹是一种疾病吗？ 119.水痘和带状疱疹的继发细菌感染有哪些？怎样区别是继发感染还是其他疾病？ 120.为什么水痘发热时最好不用阿司匹林退热？ 121.水痘时是否可应用肾上腺皮质激素？ 第四节 中枢神经系统感染 122.什么是中枢神经系统感染病？ 123.流行性乙型脑炎是怎么感染的？ 124.流行性乙型脑炎有哪些症状和表现？ 125.如何判断流行性乙型脑炎病情的轻重？ 126.既然已经明确是流行性乙型脑炎，为何还要做那么多检查？ 127.流行性脑脊髓膜炎与其他脑膜炎有什么不同？ 128.既然您说是流行性脑脊髓膜炎，为什么又有败血症？到底是一种疾病 还是两种疾病？ 129.流行性脑脊髓膜炎都有哪些症状和表现？ 130.化脓性脑膜炎怎样治疗？ 131.什么原因可引起结核性脑膜炎？ 132.结核性脑膜炎对大脑有哪些损伤？ 133.结核性脑膜炎有哪些症状和表现？ 134.结核性脑膜炎怎样治疗？ 135.什么是鞘内注射？患了结核性脑膜炎是不是一定要鞘内注射？有什么危险？ 136.抗结核药物是不是对肝脏有毒性反应？怎样防治？ 137.既然糖皮质激素可以抑制免疫力，为什么结核性脑膜炎要用糖皮质激素？ 138.为什么隐球菌脑膜炎这么难治疗？ 139.既然狂犬病的病死率这么高，那该怎么预防？ 140.既然中国目前连续维持无脊髓灰质炎阶段，为什么还要预防？ 第五节 胃肠道感染 141.哪些病原体可以引起胃肠道感染？ 142.胃肠道感染是不是都是通过进食或者饮水而传染的？ 143.都说人体内的胃酸可以杀灭病原体，可为什么还会发生胃肠道感染？ 144.病毒进入胃肠道为什么会引起腹泻？ 145.细菌进入胃肠道导致发病的原因是什么？ 146.胃肠道感染是不是只有胃肠道方面的表现和症状？ 147.出现胃肠道感染后，胃肠道会有哪些损伤和改变？ 148.各种胃肠道感染病的潜伏期和腹泻改变都有哪些不同？ 149.胃肠道感染病怎样治疗？ 150.轮状病毒胃肠炎是不是都发生在婴幼儿身上？ 151.能引起腹泻的大肠杆菌（大肠埃希菌）都有哪些？ 152.据说急性细菌性痢疾和急性阿米巴相似，是怎么区别的？ 153.为什么把霍乱列为甲类传染病？二号病是不是就是霍乱？ 154.哪些微生物可以引起食物中毒？ 155.是不是食物中毒都是一样的症状和表现？ 第六节 呼吸道感染 156.上呼吸道感染和下呼吸道感染的病原体是不是都一样？ 157.都说呼吸道感染的病原体鉴定对治疗至关重要，有哪些方法获得所需要的标本？ 158.急性会厌炎是一种什么样的疾病？医生说会很严重，对吗？ 159.哮吼是一种什么样的疾病？ 160.毛细支气管炎是一种什么样的疾病？ 161.什么是社区获得性肺炎？ 162.怎样判断社区获得性肺炎的严重程度？ 163.慢性阻塞性肺病是不是就是慢性支气管炎？ 164.非典型肺炎与典型肺炎有哪些不同？ 165.为什么说下呼吸道真菌感染的发病率越来越高？ 第七节 肝胆胰感染 166.人体肝脏内会发生哪些感染？ 167.肝脓肿是一种什么样的疾病？ 168.胆囊炎是不是都伴有胆囊结石？ 169.胆囊炎是不是一定要手术？ 170.胆管为什么会出现化脓？都说急性化脓性胆管炎很严重，是吗？ 171.继发性腹膜炎是怎么发生的？其表现和治疗如何？ 第八节 泌尿生殖系感染 172.泌尿生殖系感染都有哪些？ 173.为什么会发生泌尿生殖系感染？ 174.泌尿生殖系感染都有哪些表现？ 175.泌尿生殖系感染如何治疗和预防？ 176.为何会出现肾盂肾炎？ 177.肾盂肾炎都有哪些表现和治疗方法？ 178.为什么会发生泌尿系结核？ 179.泌尿系结核都有哪些表现？ 180.泌尿系结核是不是只要抗结核治疗就可以了？ 181.男性泌尿系结核是否会伴发生殖系统结核？ 182.前列腺炎是不是都有细菌感染？ 183.腮腺炎是否会伴发睾丸炎？ 第九节 心血管系统感染 184.感染性心内膜炎是怎样一种疾病？ 185.感染性心内膜炎对心脏都有哪些损害？ 186.感染性心内膜炎都有哪些表现？ 187.如何诊断感染性心内膜炎？ 188.感染性心内膜炎都有哪些治疗方法？ 189.既然感染性心内膜炎病死率很高，那如何预防呢？ 190.为何会出现心肌炎？ 191.如何诊断心肌炎？ 192.为何会出现心包炎？ 193.心包炎都有哪些表现？ 第十节 骨和关节感染 194.为什么骨和关节也会发生感染？ 195.为什么会发生化脓性骨髓炎？ 196.急性化脓性骨髓炎都有哪些异常表现？ 197.慢性化脓性骨髓炎是一种什么样的疾病？第三章 重要新发感染病 第一节 艾滋病 198.报道说艾滋病、丙肝等都是新发传染病，甲型H1N1流感也是新发传染病， 新发传染病到底有哪些？ 199.引起新发感染病发生的因素都有哪些？ 200.艾滋病病毒有什么特点？ 201.艾滋病发病都有哪些高危人群？和艾滋患者生活接触会不会被传染？ 202.艾滋病在世界和中国的流行状况如何？ 203.艾滋病病毒为什么会导致发病？ 204.孕妇和婴幼儿感染HIV都有哪些不同？ 205.中国关于艾滋病的诊断原则和诊断标准如何？ 206.世界卫生组织和美国CDC关于成人和青少年（≥15岁）艾滋病的临床 分期标准有哪些？ 207.目前应用的抗逆转录病毒治疗药物都有哪些？ 208.目前应用的抗逆转录病毒治疗方案有哪些？ 209.什么是免疫重建？艾滋病的治疗为什么要免疫重建？什么是免疫重建病？ 为什么会出现免疫重建病？ 210.为什么目前还没有预防艾滋病的疫苗？ 211.既然艾滋病这么恐怖，如果不小心接触了艾滋病病毒，那该怎么办？ 第二节 结核病 212.我国目前结核病的流行情况如何？ 213.结核杆菌感染后为什么会导致疾病？ 214.结核杆菌感染后都会有哪些表现？ 215.结核病怎样治疗？ 216.目前结核病的防治都面临哪些困难？ 217.什么是多重耐药结核菌？怎样治疗？ 第三节 肾综合征出血热 218.肾综合征出血热是通过哪些途径传播的？我国的流行情况如何？ 219.汉坦病毒感染后为什么会出现严重的改变？ 220.怎样判断肾综合征出血热病情的轻重？ 221.肾综合征出血热都会并发哪些严重的并发症？ 第四节 严重呼吸综合征 222.什么是严重呼吸综合征？ 223.SARS病毒是一种什么样的病毒？ 224.怎样判断是不是SARS？ 225.SARS怎样预防？ 第五节 流行性感冒 226.流行性感冒与普通感冒有什么不同？ 227.流感病毒的分型是什么情况？H1N1、H2N2、H3N2是怎么回事？ 228.为什么每年接种的流感疫苗不完全一样？ 229.人感染高致病性禽流感是什么一种疾病？ 230.我国接种的甲型H1N1流感疫苗保护效果如何？ 231.什么是噬血细胞综合征？ 第六节 日本血吸虫病 232.我国目前血吸虫病的流行情况如何？ 233.为什么感染血吸虫后会导致疾病？ 234.急性血吸虫病都有哪些表现？ 235.慢性血吸虫病和晚期血吸虫病都有哪些表现？ 236.什么是异位血吸虫病？都有哪些表现？ 237.患了血吸虫病怎样治疗？ 第七节 旅行相关感染性疾病 238.什么叫旅行相关感染性疾病？ 239.旅行前的健康咨询内容有哪些？ 240.输入和旅行相关感染性疾病都有哪些？ 第八节 人畜共患感染病 241.人畜共患感染病都有哪些？ 242.人畜共患感染病都有哪些特点？为什么说近年来人畜共患感染病频发？ 第九节 免疫缺陷患者的感染 243.常见的免疫缺陷病都有哪些？ 244.免疫缺陷病患者并发的感染都有哪些？ 245.中性粒细胞减少症患者并发感染后如何治疗？ 246.为什么脾切除术后会出现严重感染？怎样防治？ 第十节 医院感染 247.医院感染发生的途径都有哪些？ 248.在医院内发生的感染与在医院外发生的感染有什么不同呢？第四章 肝脏疾病 第一节 肝脏疾病概述 249.什么是肝病？肝病传染吗？ 250.转氨酶升高一定就是肝病吗？ 251.胆红素升高就是黄疸吗？ 252.什么是肝功能试验？都包括哪些项目？ 253.血清碱性磷酸酶升高就提示有肝胆疾病吗？ 254.凝血酶原时间延长是怎么回事？凝血酶原时间延长一定是肝病引起的吗？ 255.什么是肝活检？危险吗？ 256.肝活检的注意事项有哪些？ 257.血清纤维化标志物能正确判断肝纤维化的程度吗？ 第二节 病毒性肝炎 258.听说吃海鲜也可以得肝炎？和平常说的乙肝是一回事吗？ 259.HBV在自然环境中稳定吗？怎样杀灭它？它是怎样传播的？ 唾液能传播HBV吗？蚊子叮咬能够传播HBV吗？ 260.乙型肝炎疫苗接种前需要筛查HBV感染标志物吗？接种乙肝疫苗的过程是怎样的？ 261.为什么有时按照0、1个月、6个月的方案注射了乙肝疫苗却没有产生抗体呢？ 262.患了急性乙型肝炎，ALT水平特别高，严重吗？会转为慢性吗？ 263.乙肝病毒携带就是患了肝炎吗？需要接受治疗吗？需要注意些什么？ 具有传染性吗？为什么处在免疫耐受期的乙肝病毒携带者不建议抗病毒治疗？ 264.HBV感染标记物的意义是什么？ 265.乙肝病毒感染的妇女可以怀孕吗？ 266.如何应对妊娠妇女感染HBV？怎样防止胎儿感染？产后能母乳喂养吗？ 267.有乙肝家族史，体检也发现HBsAg阳性，ALT明显升高，需要抗病毒治疗吗？ 采用什么样的方案合适？ 268.目前有普通和长效两种干扰素，哪种效果更好？ 269.干扰素和核苷类似物相比各自的优缺点是什么？ 270.哪种类型的慢性乙肝患者适合接受IFN治疗？有哪些因素能预测IFN治疗的效果？ 271.慢性乙肝患者接受PEG-IFN治疗后每个人的治疗方案都一样吗？ 需要个体化治疗吗？ 272.我使用拉米夫定一年多了，开始的时候效果很好肝功能恢复到了正常并且 HBVDNA到了测不出的水平，但最近复查ALT又升高了，并且HBVDNA 水平也比较高，是什么原因造成的？怎么办？ 273.我是慢性乙肝患者，目前口服拉米夫定抗病毒，据说有的病人HBVDNA迅速就 消失了，可是我接受治疗半年了HBVDNA仍然为104copies/ml，怎样调整治疗？ 274.肝硬化的病人怎样抗病毒？抗病毒治疗能选择干扰素吗？ 275.孩子体检时查出HBsAg阳性，该怎么办？需要治疗吗？ 276.HCV是怎样传播的？意外暴露后怎么办？感染后的病程如何？ 277.我最近肝功能异常、查出抗HCV阳性，以前检查抗HCV是阴性的， 需要接受治疗吗？ 278.我是慢性丙型肝炎患者，肝功能正常，现在需要治疗吗？怎么治疗？ 279.我是丙肝患者最近要接受抗病毒治疗，接受前需要做什么检查？ 能预测我接受抗病毒治疗后的应答率吗？ 280.同时感染了HBV和HCV，请问应该怎么治疗？ 281.丙型肝炎抗病毒的标准治疗方案是怎样的？在治疗期间需要注意些什么？ 282.在丙肝抗病毒期间应该怎样监测病毒载量？检测后又怎样调整治疗？ 283.对于基因1型的丙肝患者来说，怎样根据其应答反应来指导抗病毒治疗？ 284.对于基因2型、3型的丙肝患者来说，怎样根据其应答反应来指导抗病毒治疗？ 285.我是慢性丙型肝炎患者，经过抗病毒治疗目前已经获得持续病毒学应答， 这可以认为治好了吗？HCV抗体还是阳性这表明还有传染性吗？ 286.经过抗丙肝病毒治疗未获得SVR时应该怎么办？ 287.丙肝肝硬化患者能进行抗病毒治疗吗？ 288.目前丙肝抗病毒药物有没有新药？效果怎样？ 第三节 自身免疫性肝病 289.什么是自身免疫性肝病？ 290.为什么要作自身免疫性肝病相关抗体检测？ 291.自身免疫性肝炎会传染给家人吗？ 292.如何诊断自身免疫性肝炎？ 293.医生现在怀疑我是自身免疫性肝炎，现在需要马上治疗吗？ 294.自身免疫性肝炎需要一直服用糖皮质激素治疗吗？ 295.医生说我得了原发性胆汁性肝硬化，是不是已经到了晚期？ 296.原发性胆汁性肝硬化的实验室检查特点如何？ 297.我得了原发性胆汁性肝硬化，需要终身服用熊去氧胆酸胶囊吗？ 298.医生已经给我诊断了原发性硬化性胆管炎，为什么却要完善肠镜检查？ 299.什么是重叠综合征？ 第四节 酒精性肝病 300.什么是酒精性肝病？ 301.酒精性肝病有哪几种临床类型？ 302.喝多少酒才会得酒精性肝病？ 303.酒精性肝病的病理表现有哪些？ 304.我喝酒20年了，戒酒能治愈酒精性肝病吗？ 第五节 非酒精性脂肪性肝病 305.什么是非酒精性脂肪性肝病？ 306.如何诊断非酒精性脂肪性肝病？ 307.我是一名2型糖尿病患者，最近体检发现有脂肪肝，但我并不饮酒， 为什么会患脂肪肝？ 308.如何预防非酒精性脂肪性肝病？ 309.非酒精性脂肪性肝病应该如何治疗？ 第六节 药性肝病 310.哪些药物容易引起肝损伤？ 311.为什么服用同样的药物，别人好好的，而我吃了就检查出肝功能异常？ 312.我经常感冒头痛去药店买感冒药吃，最近发现小便颜色特别黄，这是怎么回事？ 313.药物性肝病的诊断标准有哪些？ 314.药物性肝病的治疗原则如何？ 第七节 遗传代谢性肝病 315.什么是Wilson病？ 316.什么是肝淀粉样变性？ 317.什么是遗传性血色病？ 318.什么是先天性非溶血性黄疸？需要治疗吗？ 319.B超检查发现肝脏有3个小囊肿，会癌变吗？需要手术切除吗？ 320.体检发现肝脏长了一个3cm大小的血管瘤，没有觉得不舒服，需要做手术吗？ 321.什么是HELLP综合征？ 322.什么是妊娠急性脂肪肝？需要提前终止妊娠吗？ 323.我怀孕6个月，最近感觉皮肤瘙痒很厉害，这是怎么回事？ 324.什么是胆汁淤积？哪些疾病容易引起胆汁淤积？ 325.上周才做完心脏搭桥手术，术后检查肝功能，发现胆红素升高，这是为什么？ 第八节 肝硬化 326.什么是肝纤维化？是不是肝纤维化就是肝硬化？ 327.如果不做肝穿刺，该如何判断是否已患肝纤维化？ 328.肝纤维化真的能够逆转吗？ 329.肝纤维化怎样防治？ 330.怎样判定肝纤维化的近期治疗效果？ 331.什么是肝性脑病？有哪些临床分型？ 332.肝性脑病的常见诱发因素有哪些？ 333.肝性脑病需要和哪些代谢性脑病鉴别？ 334.肝硬化为什么容易出现低钠血症？ 335.益生菌对肝硬化有治疗作用吗？ 336.什么是肝肺综合征？ 337.肝衰竭分型诊断有何临床意义？ 338.什么是自发性细菌性腹膜炎？ 339.什么是肝硬化顽固性腹水？ 340.肝硬化腹水患者有何用药禁忌吗？ 341.什么是门脉高压性胃病？ 第九节 肝癌 342.什么是肝癌？肝癌传染吗？肝癌遗传吗？ 343.什么叫亚临床肝癌？ 344.什么原因容易引起肝癌？如何预防？ 345.怎样早期发现肝癌？ 346.肝癌如何分期？ 347.肝癌的治疗原则是什么？ 348.什么是肝癌的介入治疗？有哪些适应证和禁忌证？ 349.临床上肝癌是如何分类的？什么是TMN分期？ 第十节 肝病的中医药诊治 350.肝病治疗中药水煎剂和中成药哪个更好？ 351.乙肝抗病毒治疗能用中药吗？ 352.乙肝患者能服用滋补中药吗？ 353.不同的慢性乙型肝炎患者，舌苔为什么会有很大的差异？ 354.慢性乙肝患者，长期总胆红素轻度升高，服用多种西药无效， 中医有什么治疗方法吗？ 355.中医所述黄疸是如何产生的，与西医之黄疸有什么异同？ 356.非酒精性脂肪肝的中医病因和发病机制是怎样的？ 357.非酒精性脂肪肝，西医缺乏特异药物，中医药有何治疗手段和优势？ 358.从中医养生的角度讲，非酒精脂肪肝患者如何养肝？ 359.急性病毒性肝炎患者有严重的乏力、纳差症状，中药如何缓解？ 360.酒精性肝病患者有时会产生乏力、纳差、腹泻等症状，中医如何治疗？ 361.同样是肝硬化胁肋部疼痛，为什么会有隐痛、胀痛、刺痛的差异？中医如何治疗？ 362.有报道部分中成药对肝纤维化有良好的治疗效果，所有的肝纤维化 患者都适合服用吗？ 363.肝硬化患者晚期腹水顽固不退，腹胀难忍，中医如何治疗？ 364.肝硬化合并门脉高压，服用活血化瘀类中药，会增加出血机会吗？

1）先天性非溶血性黄疸是一组由于遗传缺陷所致肝细胞对胆红素的摄取、转运、结合或排泄障碍而引起的高胆红素血症。2）按血中胆红素性质，可分为两大类：①非结合胆红素增高型，有Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征；②结合胆红素增高型，有Dubin－johnson综合征、Rotor综合征。3）Gilbert 综合征：遗传性非结合性胆红素增高，为常染色体隐性遗传性疾病，青少年多见，患者葡萄糖醛酸转移酶活力不足影响非结合胆红素在肝细胞内结合，造成肝细胞对非结合型胆红素的摄取和结合功能双缺陷，一般不需要特殊治疗。4）Dubin-Johnson综合征：又称慢性特发性黄疸，为遗传性结合胆红素增高Ⅰ型，属常染色体隐性遗传性疾病，常见于青年人，有家族史；由于毛细胆管对有机阴离子的转运障碍，致使结合胆红素从肝细胞向毛细胆管的运转发生障碍，结果使结合胆红素反流入血，结合胆红素水平增高，病人出现长期性或间歇性黄疸。5）Rotor综合征：是遗传性结合胆红素增高Ⅱ型，由于肝细胞摄取游离胆红素和排泄结合胆红素均有先天性缺陷,致血中结合胆红素增高为主。为常染色体隐性遗传，患者多为20岁以下，男女无差别，预后良好。6）Crigler-Najjar综合征：又称为先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症。是一种少见的，发生于新生儿和婴幼儿的遗传性高胆红素血症，分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型罕见，新生儿出生2 周内常出现肌肉痉挛和强直、惊厥、角弓反张等胆红素脑病（核黄疸）表现，多在生后18个月死亡；Ⅱ型少见，系葡萄糖醛酸转移酶部分缺乏但不消失。病情较Ⅰ型轻，无神经系统症状，智力发育亦正常，胆红素脑病少见。要点：1）该组疾病为遗传缺陷所致血清胆红素水平升高。2）主要有5种疾病。3）根据临床症状、胆红素升高水平及类型、发病年龄鉴别该组疾病。4）大多数先天性黄疸预后良好，无需治疗。5）肝活检组织病理学对诊断该组疾病有一定的帮助。

由中国科学技术协会科学技术普及部、人民日报社人民网、健康报、吴阶平医学基金会联合开展的“全国肝病科普咨询专家选拔及培训活动”，经过自愿报名、单位审查、活动组织单位形式审查、专家评审、统一培训考试，共有217位专家被确定为首批全国肝病科普咨询专家候选人，现予以公示。

我乙肝感染者，乳汁中DNA检测出阳性或阴性，能喂奶吗？宁波市传染病医院西医肝科胡爱荣：中国《慢性乙型肝炎防治指南》非常明确：只要小孩出生时及时正确采取了阻断措施，就可以母乳喂养。至于乳汁中检测DNA，我在多个场合提及此问题，即使乳汁中检测出乙肝病毒DNA，并不能说明可以通过乳汁传播乙肝病毒，因为乙肝病毒的传染是通过病毒颗粒感染的，目前只是在血液中检测出乙肝病毒颗粒。国外的专家并不认同“在乳汁中检测处DNA，就说明乙肝病毒可以通过乳汁传染给小孩”的观点，他们的观点非常明确：乳汁中没有检测出乙肝病毒颗粒，就不能得出以上的结论。看来，国外的科学研究还是比较严谨的。